Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Medizinischer Fehlgebrauch und Dosierungsfehler resultierend in Überdosierung
Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster sind Pflaster zur mehrtägigen Anwendung. Aufgrund des höheren Wirkstoffgehaltes pro Pflaster ist Vorsicht geboten. Die gleichzeitige Anwendung von mehr als einem Pflaster ist unbedingt zu vermeiden.
Die Inzidenz und der Schweregrad der unerwünschten Wirkungen nehmen mit steigender Dosis zu, vor allem bei Dosisänderungen.
Falls die Behandlung für mehr als 3 Tage unterbrochen worden ist, sollte sie mit Rivasur zweimal wöchentlich 4,6 mg/24 Stunden, Transdermales Pflaster wieder aufgenommen werden, um das Risiko allfälliger unerwünschter Reaktionen (z.B. schweres Erbrechen) zu verringern (siehe Dosisanpassung/Titration - Unterbrechung der Behandlung). Es wurde ein Fall mit schwerem Erbrechen und Oesophagusruptur nach Wiederaufnahme der Therapie mit einer ungeeigneten Einzeldosis von 4,5 mg Rivastigmin in oraler Darreichungsform nach 8-wöchigem Unterbruch beschrieben.
Unter Rivastigmin-Pflastern wurde über medizinischen Fehlgebrauch und Dosierungsfehler berichtet, die zu schweren unerwünschten Wirkungen führten. In einigen Fällen war eine Hospitalisierung notwendig und in seltenen Fällen kam es zum Tod der Patienten (siehe "Überdosierung" ). Die Mehrheit der Dosierungsfehler beruhte auf Nichtentfernen eines alten Rivastigmin-Pflasters, obwohl ein neues Pflaster appliziert wurde, sodass gleichzeitig eine Behandlung mit mehreren Pflastern erfolgte. Patienten und Betreuungspersonen sollten demnach über die richtige Anwendung instruiert werden. Zusätzliches Schulungsmaterial und ein Patiententagebuch sollen Patient und Betreuungspersonen erklärt und übergeben werden (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Das Risiko von Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster für medizinischen Fehlgebrauch, Dosierungsfehler und/oder Überdosierungen wurde in klinischen Studien nicht untersucht und Daten nach Marktzulassung liegen bislang nicht vor.
Gastrointestinale Beschwerden
Gastrointestinale Beschwerden wie Nausea, Erbrechen und Diarrhöe sind dosisabhängig und können zu Beginn der Behandlung und/oder bei Erhöhung der Dosis auftreten. Eine Besserung kann eventuell durch Reduzieren der Dosis erreicht werden. Patienten, die auf Grund von langanhaltender Diarrhöe und schwerem Erbrechen Anzeichen von Dehydration zeigen, sollten unverzüglich mit i.v. Lösungen behandelt werden. Die Dosis sollte reduziert werden und, falls nötig, sollte die Behandlung beendet werden, da eine Dehydration mit vielen schwerwiegenden Folgen assoziiert ist (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ).
In der klinischen Studie bei Patienten mit Parkinson-assoziierter Demenz kam es unter oralen Rivastigmin-Darreichungsformen zu einem häufigeren Anstieg der Serum-Amylase und -Lipase als unter Placebo (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ). Es gab keine Korrelation dieser Enzymerhöhungen mit klinischer Pankreatitis. Patienten sollten beim Auftreten von klinischen Beschwerden, die an eine Pankreatitis denken lassen, auf eine mögliche Erhöhung der Serum-Amylase und -Lipase kontrolliert werden.
Gewichtsverlust
Patienten mit Alzheimer-Krankheit können unter einer Behandlung mit Cholinesterase-Hemmern, also auch unter Rivastigmin, an Gewicht verlieren. Das Gewicht des Patienten sollte daher unter der Therapie mit Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster regelmässig kontrolliert werden.
Andere unerwünschte Wirkungen durch erhöhte cholinerge Aktivität
Als Acetylcholinesterase-Hemmer kann Rivastigmin die Wirkung von Muskelrelaxantien vom Succinylcholin-Typ verstärken. Deshalb soll Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster rechtzeitig vor einer Anästhesie abgesetzt werden.
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster mit anderen Cholinergika und/oder Anticholinergika ist besondere Vorsicht geboten.
Wie andere cholinerge Substanzen darf Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster bei Patienten mit den folgenden Begleiterkrankungen nur mit Vorsicht angewendet werden:
-Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom oder anderen Störungen des Reizleitungssystems (sinuatriale Blockierung, AV-Block) (siehe "Unerwünschte Wirkungen" );
-Patienten mit aktiver Gastritis, gastralen und/oder duodenalen Ulzera oder Patienten, die dafür prädisponiert sind, weil ihre Magensäureproduktion möglicherweise erhöht ist (eine cholinerge Stimulation kann die Magensäuresekretion fördern, daher ist auch Vorsicht geboten bei der Kombination z.B. mit nichtsteroidalen Antiphlogistika oder Antirheumatika);
-Patienten mit einer Prädisposition für Harnverhalt oder für Krampfanfälle, da Cholinomimetika zu einer Exazerbation dieser Erkrankungen führen können;
-Patienten mit Asthma oder anderen obstruktiven Lungenerkrankungen in der Anamnese. Über die Behandlung von Patienten mit akutem Asthma bronchiale liegen keine Erfahrungen vor.
Wie andere Cholinomimetika kann Rivastigmin extrapyramidale Symptome auslösen oder verstärken. Bei Parkinson-Patienten mit Demenz, die mit Rivastigmin-Kapseln behandelt wurden, ist eine Verschlechterung der Parkinson-Symptome, insbesondere des Tremors, beobachtet worden. Solche unerwünschten Wirkungen können auch bei Anwendung von Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster auftreten.
Bradykardie, QT-Verlängerungen und Torsade de Pointes
Bei Patienten, die mit bestimmten Cholinesterasehemmern, darunter Rivastigmin, behandelt werden, kann im Elektrokardiogramm eine QT-Verlängerung, ein Risikofaktor für eine Torsade de pointes, auftreten.
Aufgrund ihrer pharmakologischen Wirkung können Cholinesterasehemmer eine vagotone Wirkung auf die Herzfrequenz ausüben. Rivastigmin kann deshalb zudem eine Bradykardie verursachen (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ), die auch einen Risikofaktor für das Auftreten einer Torsade de Pointes darstellt, vor allem bei Patienten mit weiteren Risikofaktoren. Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Torsade de Pointes ist besondere Vorsicht geboten. Hierzu zählen beispielsweise Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt, Bradyarrhythmien, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, QT-Verlängerungen in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte oder bei gleichzeitiger Anwendung mit Arzneimitteln, die bekannterweise eine QT-Verlängerung und/oder Torsade de Pointes hervorrufen können (siehe "Interaktionen" ). Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Torsade de Pointes ist daher bei Anwendung von Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster besondere Vorsicht geboten. Gegebenenfalls ist eine klinische Überwachung einschliesslich EKG-Kontrollen erforderlich.
Reaktionen an der Applikationsstelle und Hautreaktionen
Wie alle Pflaster kann auch Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster milde bis mittelschwere Reaktionen der Haut an der Applikationsstelle hervorrufen (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ). Diese Reaktionen sind per se kein sicheres Indiz für eine Sensibilisierung. Trotzdem kann der Gebrauch von Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster zu einer allergischen Kontaktdermatitis führen.
Eine allergische Kontaktdermatitis sollte abgeklärt werden, wenn die Ausdehnung der Hautreaktion an der Applikationsstelle die Pflaster-Grösse übersteigt, wenn eine ausgeprägte lokale Reaktion auftritt (z.B. zunehmendes Erythem, Ödem, Papel, Vesikel, Juckreiz, Schmerzen) und wenn sich die Symptome 48 Stunden nach Entfernung des Pflasters nicht signifikant gebessert haben. In diesen Fällen soll die Behandlung unterbrochen und eine weitere Abklärung in die Wege geleitet werden (siehe "Kontraindikationen" ).
Patienten, die an der Applikationsstelle von Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster eine allergische Hautreaktion entwickelt haben und die weiterhin Rivastigmin benötigen, sollten nur nach negativem Allergietest und unter engmaschiger medizinischer Überwachung auf eine orale Rivastigmin Behandlung umgestellt werden.
Es ist möglich, dass durch Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster sensibilisierte Patienten Rivastigmin in keiner Darreichungsform vertragen. Es existieren isolierte Berichte nach Markteinführung über Patienten, die unabhängig von der Art der Anwendung von Rivastigmin (oral oder transdermal) eine disseminierte allergische Dermatitis zeigten. In diesen Fällen soll die Behandlung dauerhaft abgebrochen werden. Dies gilt für alle Rivastigmin-Darreichungsformen (siehe "Kontraindikationen" ).
Patienten und Pfleger bzw. Pflegerinnen sollten über die Möglichkeit der Entstehung von Hauterscheinungen unter Rivasur zweimal wöchentlich, Transdermales Pflaster und das notwendige Vorgehen in diesen Fällen instruiert werden.
Spezielle Patientengruppen
Niedriges Körpergewicht: Patienten mit einem Körpergewicht von weniger als 50 kg haben häufiger unerwünschte Wirkungen und brechen die Behandlung eher wegen unerwünschten Wirkungen ab. Diese Patienten sollten vorsichtig titriert und auf unerwünschte Wirkungen hin (z.B. starke Übelkeit oder Erbrechen) überwacht werden. Falls solche unerwünschten Wirkungen auftreten, sollte eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden (siehe "Dosierung/Anwendung" ).
Leberinsuffizienz: Bei Patienten mit klinisch signifikanter Leberinsuffizienz (Child-Pugh Score ≥5) können häufiger unerwünschte Wirkungen auftreten. Bei der Dosisanpassung soll die individuelle Verträglichkeit sorgfältig überwacht werden (siehe "Dosierung/Anwendung" ). Empfehlungen zur Dosiserhöhung nach individueller Verträglichkeit sollten genau befolgt werden. Bei einer Dosiserhöhung ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten (siehe "Dosierung/Anwendung" und "Pharmakokinetik" ). Diese Patienten sind zudem regelmässig auf eine Verschlechterung ihrer Lebererkrankung hin zu überwachen. Zu Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz (Child-Pugh Klasse C, Score 10-15) liegen keine Daten vor (siehe "Kontraindikationen" ).
Niereninsuffizienz: Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Niereninsuffizienz können die unerwünschten Wirkungen häufiger auftreten.