Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Da die Komplikationen einer Glucocorticoid-Behandlung von Dosierung und Behandlungsdauer abhängen, muss für jeden Einzelfall eine Nutzen-Risiko-Abwägung im Hinblick auf Dosierung und Dauer der Behandlung erfolgen und entschieden werden, ob eine tägliche oder intermittierende Therapie durchgeführt werden soll. In allen Indikationen sollte grundsätzlich die niedrigst mögliche Dosierung angewendet werden und ggf. (d.h. sobald dies möglich ist) eine schrittweise Dosisreduktion erfolgen.
Endokrine Effekte
Pharmakologische Dosierungen von Corticosteroiden, die über einen längeren Zeitraum (>2 Wochen) verabreicht werden, können zu einer Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (sekundäre NNR-Insuffizienz) führen. Ausmass und Dauer einer NNR-Insuffizienz variieren von Patient zu Patient und sind abhängig von Dosis, Frequenz, Zeitpunkt der Verabreichung und Dauer einer Glucocorticoidtherapie. Dieser Effekt kann durch eine alternierende Therapie reduziert werden.
Bei ungewöhnlichen Belastungen (z.B. schwere Erkrankung, grössere Operationen, schweres Trauma, etc.) muss bei Patienten, welche unter einer längerfristigen Therapie mit Corticosteroiden stehen, kurzfristig vor, während und nach der Belastungssituation die Dosis schnell wirksamer Corticosteroide erhöht werden (siehe «Dosierung/Anwendung», Abschnitt «Langzeitbehandlung»).
Bei abruptem Absetzen von Glucocorticoiden kann es zu einer NNR-Insuffizienz (unter Umständen mit letalem Ausgang) kommen. Daher sollten Steroide nicht abrupt abgesetzt, sondern die Dosis allmählich reduziert werden.
Eine relative NNR-Insuffizienz kann noch Monate nach dem Absetzen der Therapie persistieren. Kommt es in diesem Zeitraum zu besonderen Belastungssituationen (z.B. schwere Erkrankungen, grössere Operationen etc.), so sollte die Hormontherapie wieder aufgenommen werden. Da auch die Mineralcorticoidsekretion eingeschränkt sein kann, sollten zusätzlich auch Salz und/oder ein Mineralcorticoid begleitend verabreicht werden.
Ein «Steroid-Absetzsyndrom», welches unabhängig von einer NNR-Insuffizienz zu sein scheint, kann ebenfalls bei abruptem Absetzen von Glucocorticoiden auftreten. Dieses Syndrom zeigt Symptome wie: Anorexie, Nausea, Erbrechen, Lethargie, Kopfschmerzen, Fieber, Gelenkschmerzen, Hautschuppung, Myalgien, Gewichtsverlust und/oder Hypotonie.
Bei Patienten mit Hypothyreose ist die Wirkung extern zugeführter Glucocorticoide verstärkt.
Nach systemischer Verabreichung von Corticosteroiden wurde über Phäochromozytom-Krisen berichtet, teilweise mit letalem Ausgang. Corticosteroide sollten daher bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem Phäochromozytom nur nach entsprechender Evaluierung des Risiko/Nutzen-Verhältnisses verabreicht werden. Treten bei einem Patienten unter Behandlung mit Solu-Cortef potentielle Symptome einer Phäochromozytom-Krise wie hypertensive Krise, Herzversagen, Tachykardie, Kopf-, Abdominal- und/oder Thoraxschmerzen auf, sollte an die Möglichkeit eines bisher unbekannten Phäochromozytoms gedacht werden.
Da Glucocorticoide ein Cushing-Syndrom hervorrufen oder verschlechtern können, sollte Hydrocortison bei Patienten mit Morbus Cushing vermieden werden.
Immunsuppressive Effekte/erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Infektionen
Corticosteroide können die Anfälligkeit gegenüber Infektionen erhöhen sowie Symptome einer Infektion maskieren. So kann bei Corticosteroidanwendung die Resistenz gegenüber Erregern reduziert und die Lokalisierung einer Infektion erschwert sein. Solche Infektionen können leicht, aber auch schwer und manchmal letal verlaufen. Mit steigenden Corticosteroid-Dosen steigt die Rate infektiöser Komplikationen. Bei schweren Infektionskrankheiten ist für einen ausreichenden antibiotischen bzw. chemotherapeutischen Schutz zu sorgen.
Die Infektionen können durch jegliche pathogenen Keime (Viren, Bakterien, Pilze, Protozoen oder Helminthen) verursacht werden und im ganzen Körper auftreten. Sie können begünstigt sein durch die Corticosteroid-Therapie alleine oder in Kombination mit anderen Immunsuppressiva, welche die zelluläre und humorale Immunität oder die neutrophile Funktion angreifen.
Varizellen und Masern, die während einer systemischen Behandlung mit Corticosteroiden auftreten, können eine schwere Verlaufsform annehmen und insbesondere bei Kindern letal enden. Varizellen erfordern eine sofortige Behandlung, z.B. mit Aciclovir i.v. Bei Risikopatienten ist eine Prophylaxe mit Aciclovir oder eine passive Immunprophylaxe mit Varizella-Zoster-Immunglobulin angezeigt.
Solu-Cortef darf bei Tuberkulosepatienten nur bei aktiver fulminanter Tuberkulose oder Miliartuberkulose und nur in Kombination mit einer geeigneten tuberkulostatischen Therapie eingesetzt werden. Bei Patienten mit latenter Tuberkulose oder Tuberkulinreaktivität ist eine engmaschige Kontrolle erforderlich, da eine Reaktivierung der Erkrankung erfolgen kann. Bei einer Corticosteroid-Langzeittherapie sollten diese Patienten eine Chemoprophylaxe erhalten.
Corticosteroide können systemische Mykosen verschlimmern und sollten deshalb nur in Notfällen zur Beherrschung unerwünschter Reaktionen nach Therapie mit Amphotericin B gegeben werden. Ausserdem sind Fälle bekannt, in denen die gleichzeitige Verabreichung von Amphotericin B und Hydrocortison zu einer Hypokaliämie führte und bei einigen Patienten mit einer Herzdilatation und Stauungsinsuffizienz einhergingen (siehe «Interaktionen»).
Impfungen mit Lebendvakzinen sind bei Personen, die immunsuppressive Dosen von Corticosteroiden erhalten, kontraindiziert. Die Impfung mit inaktivierten Vakzinen oder Vakzinen mit Virusteilen kann zwar durchgeführt werden, kann jedoch bei gleichzeitiger Therapie mit immunsuppressiven Dosen von Corticosteroiden zu einem Verfehlen des Impferfolges führen. Bei Patienten, die keine immunsuppressiven Dosen Corticosteroide erhalten, können notwendige Impfungen durchgeführt werden.
Die Bedeutung von Corticosteroiden bei der Behandlung des septischen Schocks ist umstritten. Die routinemässige Anwendung bei septischem Schock wird nicht empfohlen.
Effekte auf Herz/Kreislauf
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollten systemische Corticosteroide mit Vorsicht und nur wenn absolut notwendig eingesetzt werden.
Bei Patienten mit vorbestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren, die über einen längeren Zeitraum höhere Dosen erhalten, können unerwünschte Wirkungen von Glucocorticoiden wie Hypertonie oder Dyslipidämie das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse weiter erhöhen. Daher sollten Corticosteroide bei diesen Patienten sowie bei Patienten mit frischem Myokardinfarkt nur mit Vorsicht eingesetzt werden. Gegebenenfalls ist eine Risikomodifizierung anzustreben und/oder ein zusätzliches kardiales Monitoring durchzuführen. Niedrige Dosierung und/oder alternierende Therapie können die Häufigkeit von Komplikationen der Corticosteroid-Therapie reduzieren.
Bei Patienten mit Hypertonie sollten Steroide mit Vorsicht eingesetzt werden.
Über Thrombosen, insbesondere venöse Thromboembolien, wurde im Zusammenhang mit der Anwendung von Corticosteroiden berichtet. Daher sollten Corticosteroide bei Patienten mit bekannter oder wahrscheinlicher Prädisposition für thromboembolische Erkrankungen mit Vorsicht angewendet werden.
Effekte auf das Nervensystem
Bei Patienten mit Anfallsleiden sollten Corticosteroide nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
Bei Patienten mit Myasthenia gravis sollen Corticosteroide nur mit Vorsicht angewendet werden. Insbesondere kann bei Behandlung der Myasthenia gravis mit Cholinesterasehemmern die Wirkung des Cholinesterasehemmers durch Glucocorticoide reduziert und dadurch das Risiko einer Myastheniekrise erhöht werden. Eine Behandlung mit Cholinesterasehemmern sollte daher 24 Stunden vor der Verabreichung eines Corticosteroids beendet werden (siehe «Interaktionen»).
Nach epiduraler oder intrathekaler Applikation von Hydrocortison wurde über schwerwiegende, insbesondere neurologische unerwünschte Wirkungen berichtet (wie z.B. Sensibilitätsstörungen, Krampfanfälle, Paresen, Paraplegie, Harnretention und Arachnoiditis). Solu-Cortef soll daher ausserhalb der in der Rubrik «Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten» genannten Indikation nicht epidural oder intrathekal appliziert werden.
In Zusammenhang mit der Anwendung von Corticosteroiden, vor allem bei der langfristigen Anwendung in hohen Dosen, wurde über Fälle von epiduraler Lipomatose berichtet.
Effekte auf die Psyche
Unter Corticosteroidbehandlung kann es zu potentiell schwerwiegenden psychischen Störungen kommen, die von Euphorie über Schlaflosigkeit, Stimmungs- und Persönlichkeitsveränderungen bis hin zu schweren Depressionen oder manifesten Psychosen reichen. Auch können sich eine bereits bestehende affektive Störung sowie die Neigung zu Psychosen durch Corticoideinwirkung verschlimmern. Die Symptome treten meist innerhalb von Tagen oder Wochen nach Behandlungsbeginn auf.
Die meisten Reaktionen verschwinden nach Dosisreduktion oder Absetzen, trotzdem kann eine spezifische Behandlung notwendig sein. Unerwünschte psychische Effekte wurden auch nach Absetzen von Corticosteroiden berichtet.
Patienten und Angehörige sollten aufgefordert werden, bei Auftreten psychischer Symptome unter der Therapie bzw. während oder nach dem Ausschleichen/Absetzen den Arzt zu kontaktieren, insbesondere, wenn depressive Stimmung oder suizidale Absichten vermutet werden.
Muskuloskeletale Effekte
In Zusammenhang mit der Anwendung hoher Corticosteroid-Dosen wurden akute Myopathien beobachtet, die am häufigsten auftraten bei Patienten mit Störungen der neuromuskulären Transmission (z.B. Myasthenia gravis) oder bei Patienten, die gleichzeitig neuromuskuläre Blocker (oder andere Anticholinergika) erhielten. Solche akuten Myopathien verlaufen generalisiert, können die Augen- und die Atemmuskulatur einbeziehen und zu einer Tetraparese führen. Die Kreatinkinase-Werte können ansteigen. Die klinische Besserung bzw. Heilung nach Absetzen der Corticosteroide kann Wochen bis Jahre dauern.
Die Langzeitanwendung von Corticosteroiden kann zu einer Osteoporose führen, insbesondere bei geriatrischen Patienten oder bei postmenopausalen Frauen.
Tumorlyse-Syndrom (TLS)
Bei Patienten mit Malignomen (insbesondere bei hämatologischen Malignomen, aber auch bei soliden Tumoren) wurde während der Marktüberwachung nach Anwendung systemischer Corticosteroide als Monotherapie oder in Kombination mit einer Chemotherapie über ein Tumorlyse-Syndrom berichtet. Hierbei handelt es sich um einen potentiell lebensbedrohlichen Zustand, welcher infolge eines raschen Zerfalls von Tumorzellen auftreten kann. Das TLS kann einhergehen mit einem Anstieg von Harnsäure, Kalium und Phosphat im Serum sowie mit einem Abfall des Serumcalciums. In der Folge kann es zu einer Störung der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nierenversagen kommen. Als Risikofaktoren gelten Tumoren mit hoher Tumorlast und/oder hoher Proliferationsrate sowie ein schnelles Ansprechen auf eine zytotoxische Therapie.
Unter Behandlung mit Corticosteroiden sollten Patienten mit hohem Risiko für ein TLS daher engmaschig überwacht und geeignete prophylaktische Massnahmen ergriffen werden.
Es wurde auch über Fälle berichtet, in welchen ein TLS die Erstmanifestation eines bis dahin unbekannten Malignoms darstellte.
Okuläre Effekte
Mögliche unerwünschte Wirkungen bei längerfristiger Anwendung von Corticosteroiden sind Exophthalmus, Katarakt (insbesondere bei Kindern) und erhöhter intraokulärer Druck. Letzterer kann bis hin zu einem manifesten Glaukom mit Schädigung des Sehnervs führen. Periodische ophthalmologische Untersuchungen sind daher in Erwägung zu ziehen.
Darüber hinaus kann eine Behandlung mit Cortocosteroiden Sekundärinfektionen des Auges durch Pilze oder Viren begünstigen.
Bei Patienten mit Herpes-simplex-Infektionen des Auges sollten Corticosteroide wegen der Gefahr der Hornhautperforation besonders vorsichtig und nur bei intakter Corneaoberfläche angewendet werden.
Eine Corticosteroidtherapie wurde auch mit dem Auftreten einer zentralen serösen Chorioretinitis in Verbindung gebracht, die zur Netzhautablösung führen kann.
Überempfindlichkeitsreaktionen
In seltenen Fällen können nach Gabe von Corticosteroiden allergische Reaktionen wie Hautreaktionen, Angioödem, Bronchospasmus oder anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen auftreten. Deshalb sollten, insbesondere bei Patienten mit bekannter Arzneimittelallergie, vor der Anwendung entsprechende Vorsichtsmassnahmen getroffen werden.
Unerwünschte Wirkungen im Gastrointestinaltrakt
Eine Glucocorticoid-Behandlung kann die Symptome gastrointestinaler Erkrankungen maskieren, sodass es unbemerkt (d.h. ohne wesentliche Schmerzsymptomatik) zu Komplikationen wie Blutungen, Obstruktion, Perforation und/oder Peritonitis kommen kann. Corticosteroide sollten daher bei Patienten mit Erkrankungen wie Divertikulitis, frischen intestinalen Anastomosen oder (aktiven oder latenten) peptischen Ulzera nur mit Vorsicht angewendet werden. Dasselbe gilt auch bei Patienten mit Colitis ulcerosa, falls das Risiko einer bevorstehenden Perforation, eines Abszesses oder anderer pyogener Infektionen besteht.
Ausserdem wurde unter Anwendung von Corticosteroiden über das Neuauftreten peptischer Ulzera berichtet. Es ist jedoch nicht bekannt, ob zwischen der Corticosteroid-Therapie und den Ulzera ein Kausalzusammenhang besteht. In Kombination mit nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSARs) besteht ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Ulzera.
Hohe Corticosteroid-Dosierungen können eine akute Pankreatitis auslösen.
Hepatobiliäre Effekte
Über hepatobiliäre Störungen wurde berichtet. Diese sind möglicherweise nach Absetzen der Behandlung reversibel. Eine entsprechende Überwachung ist erforderlich.
Patienten mit Leberinsuffizienz
Bei Patienten mit vorbestehenden Lebererkrankungen und schwerer Leberinsuffizienz sind Metabolismus und Elimination von Hydrocortison signifikant reduziert. Erwünschte und unerwünschte Wirkungen können daher bei diesen Patienten verstärkt sein (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»).
Schädel-Hirn-Trauma
Corticosteroide sollen nicht zur Behandlung traumatischer Hirnschädigungen eingesetzt werden. Die Resultate einer multizentrischen Studie zeigten bei Patienten, die Methylprednisolon erhielten, im Vergleich zu Placebo eine signifikant erhöhte Mortalität 2 Wochen nach der Verletzung (relatives Risiko 1.18; 95%-Konfidenzintervall 1.09-1.27) und auch 6 Monate nach der Verletzung (26% versus 22%). Ein kausaler Zusammenhang mit der Methylprednisolon-Behandlung wurde nicht festgestellt.
Relevante Interaktionen
Unter gleichzeitiger Anwendung des in der Therapie von HIV-Infektionen eingesetzten Wirkstoffes Cobicistat, einem potenten CYP3A-Inhibitor und Inhibitor mehrerer Transportproteine, zusammen mit Corticosteroiden wurde über eine vermehrte Steroid-Toxizität bis hin zu Fällen eines Cushing-Syndroms berichtet. Solu-Cortef sollte daher nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung zusammen mit Cobicistat angewendet werden. In diesem Fall ist der Patient sorgfältig auf mögliche unerwünschte Steroid-Wirkungen zu überwachen. Falls möglich, sollte die Wahl eines alternativen Steroids mit CYP3A-unabhängigem Metabolismus in Erwägung gezogen werden.
Die Anwendung von Hydrocortison zusammen mit anderen starken CYP3A4-Inhibitoren sollte ebenfalls unter besonderer Vorsicht erfolgen (siehe «Interaktionen»). Ggf. muss die Steroiddosis angepasst werden.
Weitere Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
·Glukosestoffwechsel: Corticosteroide können den Blutglukosespiegel erhöhen, einen bestehenden Diabetes verschlechtern und bei Langzeittherapie das Risiko für einen Diabetes mellitus erhöhen.
·Wasser-Elektrolyt-Haushalt: Corticosteroide können, insbesondere in mittleren und hohen Dosen, zu einer Salz- und Flüssigkeitsretention sowie zu einer erhöhten Kaliumausscheidung führen. Eventuell kann eine Kochsalz-Restriktion bzw. eine Kaliumsubstitution notwendig werden.
·Niereninsuffizienz: Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten Corticosteroide mit Vorsicht eingesetzt werden.
·Gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika: Acetylsalicylsäure und andere nicht-steroidale Antiphlogistika sollten nur mit Vorsicht zusammen mit Corticosteroiden angewendet werden. Insbesondere ist im Falle einer Hypoprothrombinämie bei der gleichzeitigen Gabe von Acetylsalicylsäure Vorsicht geboten.
·Kaposi-Sarkom: Bei Patienten unter Corticosteroidtherapie wurde über das Auftreten von Kaposi-Sarkomen berichtet. Ein Absetzen der Corticosteroidtherapie kann zur klinischen Remission führen.
·Andere Erkrankungen: Vorsicht ist auch geboten bei Abszessen oder anderen pyogenen Infektionen, Divertikulitis, frischen intestinalen Anastomosen und Leberzirrhose sowie bei Migräne in der Anamnese.
Anwendung in der Pädiatrie
Unter einer langfristigen Corticosteroid-Therapie können, insbesondere bei Aufteilung in mehrere Dosen pro Tag, Wachstum und Entwicklung gehemmt werden. Eine solche Behandlung bedarf daher einer äusserst strengen Indikationsstellung, und die Patienten sollten bezüglich Wachstum und Entwicklung sorgfältig überwacht werden.
Kinder (insbesondere Säuglinge) weisen ausserdem unter einer langfristigen Corticosteroidtherapie ein erhöhtes Risiko für eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks auf.
Bei Frühgeborenen wurden Einzelfälle einer hypertrophen Kardiomyopathie nach systemischer Anwendung von Hydrocortison gemeldet. Eine angemessene diagnostische Beurteilung und Überwachung der kardialen Funktion und Struktur sind notwendig.
Hilfsstoffe von besonderem Interesse
Solu-Cortef zu 100 mg enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Act-O-Vial, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Solu-Cortef zu 250 mg enthält 25.41 mg Natrium pro Act-O-Vial, entsprechend 1.27% der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.