Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die möglichen Komplikationen einer Kortikosteroid-Therapie sind von der Höhe der Dosierung und der Dauer der Behandlung abhängig. Daher sollte für jeden Patienten hinsichtlich Dosierung und Therapiedauer eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.
Überempfindlichkeitsreaktionen
In seltenen Fällen können nach Gabe von Kortikosteroiden allergische Reaktionen auftreten wie Hautreaktionen, Angioödem oder anaphylaktische / anaphylaktoide Reaktionen. Insbesondere wurde nach parenteraler Verabreichung von Glukokortikoiden über Glottisödem und Bronchospasmus berichtet, vor allem bei Patienten bzw. Patientinnen mit Allergien in der Anamnese. Daher sollten, insbesondere bei Patienten mit bekannter Arzneimittelallergie, vor der Anwendung entsprechende Vorsichtsmassnahmen getroffen werden. Falls es zu einer schweren Überempfindlichkeitsreaktion kommt, ist eine intensivmedizinische Versorgung des Patienten / der Patientin (langsame i.v. Injektion von 0,1–0,5 mg Adrenalin, künstliche Beatmung) erforderlich.
Immunsuppressive Effekte / erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Infektionen
Kortikoide können die Symptome einer Infektion verschleiern oder latente Infektionen aktivieren; ausserdem können während der Kortikoidtherapie neue Infektionen auftreten. Bei schweren Infektionskrankheiten ist für einen ausreichenden antibiotischen bzw. chemotherapeutischen Schutz zu sorgen.
Falls Kortikosteroide bei Patienten mit latenter Tuberkulose oder Tuberkulinreaktivität eingesetzt werden, ist eine engmaschige Kontrolle erforderlich, da eine Reaktivierung der Infektion erfolgen kann. Im Falle einer Langzeittherapie mit einem Kortikosteroid müssen solche Patienten eine tuberkulostatische Prophylaxe erhalten.
Varizellen, die während einer systemischen Behandlung mit Kortikosteroiden auftreten, können eine schwere Verlaufsform annehmen und insbesondere bei Kindern letal enden. Sie erfordern eine sofortige Behandlung, z.B. mit Aciclovir i.v. Bei Risikopatienten bzw. -patientinnen ist eine Prophylaxe mit Aciclovir oder eine passive Immunprophylaxe mit Varizella-zoster-Immunglobulin angezeigt.
Die intraartikuläre Anwendung von Kortikosteroiden erhöht das Risiko für Gelenkinfektionen. Zur Vermeidung von Infektionen ist eine aseptische Arbeitsweise unabdingbar. Lokale Injektionen in bereits infizierte Gelenke sind zu vermeiden. Deutlich vermehrte Schmerzen mit lokaler Schwellung, zunehmender Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit, Fieber und allgemeines Unwohlsein deuten auf eine septische Arthritis hin.
Die gleichzeitige Gabe von Dexamethason Zentiva mit starken CYP3A4-Inhibitoren sollte wegen der möglichen vermehrten Kortikosteroid-Toxizität vermieden werden (siehe «Interaktionen»). Unter gleichzeitiger Anwendung des in der Therapie von HIV-Infektionen eingesetzten Wirkstoffes Cobicistat, einem starken CYP3A-Inhibitor sowie Inhibitor mehrerer Transportproteine, zusammen mit Kortikosteroiden wurde über eine vermehrte Steroid-Toxizität bis hin zu Fällen eines Cushing-Syndroms berichtet. Falls Dexamethason Zentiva zusammen mit Cobicistat angewendet wird, ist der Patient sorgfältig auf mögliche unerwünschte Steroid-Wirkungen zu überwachen. Die Wahl eines alternativen Steroids mit CYP3A-unabhängigem Metabolismus sollte in Erwägung gezogen werden.
Verabreichung von Impfstoffen
Zur Durchführung von Impfungen bei Patienten, die mit Glukokortikoiden behandelt werden, sollten auch die jeweils geltenden Leitlinien konsultiert werden.
Lebendimpfstoffe: Bei Patienten unter immunsuppressiven Dosen von Dexamethason sollten Impfungen mit Lebendimpfstoffen frühestens einen Monat nach Absetzen des Kortikosteroids verabreicht werden.
Bei lokaler Anwendung von Dexamethason (einschliesslich intraartikulärer Injektion) ist eine Impfung mit Lebendimpfstoffen möglich, sofern keine anderen Kontraindikationen vorliegen.
Attenuierte oder Totimpfstoffe: Bei Patienten unter immunsuppressiven Glukokortikoiddosen (im Falle von Dexamethason ≥3 mg/Tag bei Patienten mit einem Körpergewicht >10 kg bzw. 0,3 mg/kg Körpergewicht, bei Anwendung über mehr als 2 Wochen) sollten attenuierte oder Totimpfstoffe erst dann verabreicht werden, nachdem die Dosis reduziert oder die Therapie vollständig abgesetzt wurde.
Nach Verabreichung eines attenuierten oder Totimpfstoffes wird empfohlen, eine nicht unbedingt erforderliche Dexamethason-Therapie frühestens nach 2 Wochen einzuleiten.
Bei nicht-immunsuppressiven Dosen sowie bei lokaler Anwendung von Glukokortikoiden (einschliesslich intraartikulärer Dexamethason-Injektionen) sind Impfungen mit attenuierten oder Totimpfstoffen ohne Einschränkungen möglich.
Endokrine Effekte
Pharmakologische Dosierungen von Kortikosteroiden, die über einen längeren Zeitraum verabreicht werden, können zu einer hypothalamisch-hypophysär-adrenalen Suppression (sekundäre Nebennierenrinden(NNR)-Insuffizienz) führen. Das Ausmass und die Dauer einer adrenokortikalen Insuffizienz variiert von Patient zu Patient und ist abhängig von Dosis, Frequenz und Tageszeit der Verabreichung sowie von der Dauer einer Kortikosteroidtherapie. Dieser Effekt kann durch eine alternierende Therapie abgeschwächt werden.
Bei ungewöhnlichen Belastungen (z.B. schwerer Erkrankung, grösseren Operationen, schwerem Trauma, etc.) muss bei Patienten, welche unter einer längerfristigen Therapie mit Kortikosteroiden stehen, kurzfristig vor, während und nach der Belastungssituation die Dosis schnell wirksamer Kortikosteroide erhöht werden.
Bei abruptem Absetzen von Kortikosteroiden kann es zu einer NNR-Insuffizienz (unter Umständen mit letalem Ausgang) kommen. Daher sollten Steroide nicht abrupt abgesetzt, sondern die Dosis allmählich reduziert werden.
Eine relative NNR-Insuffizienz kann noch Monate nach Absetzen der Therapie persistieren. Kommt es in diesem Zeitraum zu besonderen Belastungssituationen (siehe oben), so sollte die Steroidtherapie wiederaufgenommen werden. Da auch die Mineralokortikoidsekretion eingeschränkt sein kann, sollten zusätzlich auch Salz und/oder ein Mineralokortikoid begleitend verabreicht werden.
Bei abruptem Absetzen von Kortikosteroiden kann ausserdem ein «Steroid-Absetzsyndrom» auftreten, welches unabhängig von einer NNR-Insuffizienz zu sein scheint. Dieses Syndrom beinhaltet Symptome wie Kopfschmerzen, Anorexie, Nausea, Erbrechen, Gewichtsverlust, Hypotonie, Hautschuppung, Arthralgien, Myalgien, Lethargie und/oder Fieber.
Bei Patienten mit Hypothyreose ist die Wirkung extern zugeführter Kortikosteroide verstärkt.
Da Kortikosteroide ein Cushing-Syndrom hervorrufen oder verschlechtern können, sollten sie bei Patienten mit Morbus Cushing vermieden werden.
Bei COVID-19 Patienten, die bereits aus anderen Gründen mit systemischen (oralen) Kortikosteroiden behandelt werden (z.B. Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung), die aber keinen zusätzlichen Sauerstoff benötigen, sollten die systemischen Kortikosteroide nicht abgesetzt werden.
Phäochromozytom-Krise
Nach systemischer Anwendung von Kortikosteroiden wurde über das Auftreten einer Phäochromozytom-Krise berichtet, teilweise mit letalem Ausgang. Bei Patienten mit bekanntem oder vermuteten Phäochromozytom sollten Kortikosteroide daher nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden. Treten bei einem Patienten unter Behandlung mit Kortikosteroiden potentielle Symptome einer Phäochromozytom-Krise auf, wie hypertensive Krise, Herzversagen, Tachykardie, Kopf-, Abdominal- und/oder Thoraxschmerzen, sollte an die Möglichkeit eines bisher unbekannten Phäochromozytoms gedacht werden.
Effekte auf die Psyche
Unter Kortikosteroidbehandlung kann es zu potentiell schweren psychischen Störungen kommen, die von Euphorie über Insomnie, Stimmungsschwankungen und Persönlichkeitsveränderungen bis zu schweren Depressionen oder manifesten Psychosen reichen. Auch können sich bereits bestehende affektive Störungen oder psychotische Tendenzen unter Kortikosteroiden verschlimmern. Die Symptome treten meist innerhalb von Tagen oder Wochen nach Behandlungsbeginn auf und klingen im Allgemeinen nach Dosisreduktion oder Absetzen des Kortikosteroids ab. Eine spezifische Behandlung kann jedoch erforderlich sein.
Unerwünschte psychische Effekte wurden auch nach Absetzen von Kortikosteroiden berichtet.
Der Patient und seine Angehörigen sollten aufgefordert werden, bei Auftreten psychischer Symptome unter der Therapie bzw. während oder nach dem Ausschleichen/Absetzen den Arzt / die Ärztin zu kontaktieren, vor allem dann, wenn depressive Stimmung oder suizidale Absichten vermutet werden.
Effekte auf das Nervensystem
Bei Patienten mit Anfallsleiden sollten Kortikosteroide nur mit Vorsicht eingesetzt werden.
In Zusammenhang mit der Anwendung von Kortikosteroiden, insbesondere bei langfristiger Anwendung in hohen Dosen, wurde über Fälle einer epiduralen Lipomatose berichtet.
Muskuloskelettale Effekte
Bei Behandlung der Myasthenia gravis mit Cholinesterase-Inhibitoren kann durch Kortikosteroide die Wirkung des Cholinesterase-Inhibitors reduziert und das Risiko einer Myastheniekrise erhöht werden. Cholinesterase-Inhibitoren sollten daher möglichst 24 Stunden vor der Verabreichung eines Kortikosteroids abgesetzt werden (siehe «Interaktionen»).
Im Zusammenhang mit der Anwendung hoher Kortikosteroid-Dosen wurde über akute Myopathien berichtet, insbesondere bei Patienten mit Störungen der neuromuskulären Transmission (z.B. Myasthenia gravis) oder bei Patienten, die gleichzeitig neuromuskuläre Blocker (wie z.B. Pancuronium) erhielten. Solche akuten Myopathien verlaufen generalisiert, können die Augen- und die Atemmuskulatur einbeziehen und zu einer Tetraparese führen. Die Kreatinkinase-Werte können ansteigen.
Eine Langzeitanwendung von Kortikosteroiden kann zu einer Osteoporose führen, insbesondere bei postmenopausalen und geriatrischen Patienten bzw. Patientinnen. In dieser Population sollte eine Kortikosteroidtherapie nur unter strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden. Im Falle des Auftretens einer Osteoporose sollte die Steroidtherapie (ausser bei vitalen Indikationen) abgesetzt werden.
Okuläre Effekte
Mögliche unerwünschte Wirkungen bei längerdauernder Anwendung von Corticosteroiden sind Exophthalmus, Katarakt (auch bei Kindern) und erhöhter intraokulärer Druck. Letzterer kann zu einem manifesten Glaukom mit Schädigung des Sehnervs bis hin zur Erblindung führen. Der Augeninnendruck sollte deshalb unter einer Langzeit-Kortikoidtherapie regelmässig gemessen werden.
Eine Kortikosteroidtherapie wurde auch mit dem Auftreten einer zentralen serösen Chorioretinitis in Verbindung gebracht, die zur Netzhautablösung führen kann.
Ausserdem kann eine Behandlung mit Kortikosteroiden Sekundärinfektionen des Auges mit Viren oder Pilzen begünstigen.
Kardiovaskuläre Effekte
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollten Kortikosteroide nur mit Vorsicht angewendet werden und nur dann, wenn sie absolut notwendig sind.
Unter hohen Kortikosteroid-Dosen kann eine Bradykardie auftreten.
Gastrointestinale Effekte
Kortikosteroide können die Symptome peptischer Ulzera maskieren, sodass es zu einer weitgehend asymptomatischen Perforation oder zu akuten gastrointestinalen Blutungen kommen kann. Das Risiko für peptische Ulzera steigt bei Kombination von Kortikosteroiden mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAID). Vorsicht ist daher geboten bei Patienten mit vorbestehender Gastritis, Ösophagitis oder Divertikulitis sowie bei Colitis ulcerosa mit erhöhter Gefahr einer Perforation oder einer pyogenen Infektion.
Hohe Kortikosteroid-Dosierungen können ausserdem eine akute Pankreatitis auslösen.
Tumorlyse-Syndrom
Nach Anwendung von Dexamethason allein oder in Kombination mit Chemotherapeutika wurde bei Patienten mit malignen hämatologischen Erkrankungen über ein Tumorlyse-Syndrom (TLS) berichtet. Ein Tumorlyse-Syndrom führt zu einer Erhöhung der Harnsäure-, Kalium- und/oder Phosphatkonzentrationen und zu einer Reduktion der Kaliumkonzentration im Serum sowie zu Arrhythmien. Mögliche Manifestationsformen sind unter anderem Krampfanfälle und Niereninsuffizienz.
Patienten mit schnell proliferierenden Tumoren oder hoher Tumorlast sowie solche mit erhöhter Empfindlichkeit gegenüber zytotoxischen Wirkstoffen weisen ein erhöhtes Risiko für ein TLS auf und sollten daher engmaschig überwacht werden. Zudem sollten geeignete Vorsichtsmassnahmen getroffen werden.
Weitere Erkrankungen, bei welchen die Gabe von Kortikosteroiden besondere Vorsicht erfordert:
·Bei akutem Hirnödem und bei Status asthmaticus ist Dexamethason Zentiva nicht als Ersatz der konventionellen Behandlung, sondern zusätzlich zu dieser zu verabreichen.
·Glukosestoffwechsel: Bei einer Langzeittherapie und insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus sollte der Glukosemetabolismus regelmässig kontrolliert werden, da die Glukosetoleranz herabgesetzt werden kann. Eine Dosisanpassung der Antidiabetika kann erforderlich sein.
·Erkrankungen der Leber: Bei Leberzirrhose können die Wirkungen der Kortikosteroide verstärkt sein.
·Wasser- und Elektrolythaushalt: Kortikosteroide können, insbesondere in mittleren und hohen Dosen, zu einer Salz- und Flüssigkeitsretention sowie zu einer erhöhten Kaliumausscheidung führen. Eine Kochsalz-Restriktion bzw. eine Kaliumsubstitution kann notwendig werden.
·Niereninsuffizienz: Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollten Kortikosteroide mit Vorsicht eingesetzt werden.
·Gleichzeitige Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika: Acetylsalicylsäure und andere nicht-steroidale Antiphlogistika sollten nur mit Vorsicht zusammen mit Kortikosteroiden angewendet werden. Insbesondere ist im Falle eine Hypoprothrombinämie bei der gleichzeitigen Gabe von Acetylsalicylsäure Vorsicht geboten.
Eine über die Notfalltherapie hinausgehende, längerdauernde Anwendung von Dexamethason darf nicht erfolgen bei:
·Herpes simplex (siehe oben unter «Immunsuppressive Effekte / erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Infektionen»)
·während der virämischen Phase eines Herpes zoster
·Varizellen
·Poliomyelitis (mit Ausnahme der bulbärenzephalitischen Form)
·systemischen Mykosen
·Lymphomen nach BCG-Impfung
·Amöbeninfektion
·Diabetes mellitus
·psychiatrischen Erkrankungen in der Anamnese (siehe oben unter «Effekte auf die Psyche»)
·schwerer Osteoporose (siehe oben unter «Muskuloskelettale Effekte»)
·Eng- oder Weitwinkelglaukom (siehe oben unter «okuläre Effekte»)
·schwerer Herzinsuffizienz (siehe oben unter «kardiovaskuläre Effekte»)
·schwerer Hypertonie
·vorbestehenden gastrointestinalen Ulzera (siehe oben unter «gastrointestinale Effekte»)
·Schwangerschaft
In solchen Fällen sollte der Nutzen der Dexamethason-Therapie besonders sorgfältig gegen die möglichen Risiken abgewogen werden.
Anwendung in der Pädiatrie
Kinder und Jugendliche unter Dexamethason-Langzeittherapie müssen wegen des Risikos einer Wachstumsverzögerung und eines vorzeitigen Epiphysenschlusses sorgfältig auf Wachstum und Entwicklung überwacht werden, und die Therapie erfordert in dieser Altersgruppe eine strenge Indikationsstellung. Das Risiko für diese unerwünschten Wirkungen kann durch eine alternierende Therapie reduziert werden.
Bei Frühgeborenen wurde nach systemischer Anwendung von Kortikosteroiden einschliesslich Dexamethason über eine hypertrophe Kardiomyopathie berichtet. In den meisten berichteten Fällen war diese nach Absetzen der Behandlung reversibel. Bei Frühgeborenen, die mit systemisch verabreichtem Dexamethason behandelt werden, wird eine echokardiographische Kontrolle von Struktur und Funktion des Herzmuskels empfohlen.
Lokale Effekte
Die wiederholte intramuskuläre, intraartikuläre oder subläsionale Verabreichung von Dexamethason (oder einem anderen Glukokortikoid) kann zu schweren lokalen Gewebeschädigungen (bis hin zu Atrophien und Nekrosen) führen.
Besondere Hilfsstoffe
Dexamethason Zentiva enthält als Hilfsstoffe Benzylalkohol und Natriumdisulfit (E 223).
Benzylalkohol
Dieses Arzneimittel enthält 10.5 mg Benzylalkohol pro Ampulle zu 5 mg/ml entsprechend 10.5 mg/ml. Benzylalkohol kann allergische Reaktionen hervorrufen.
Die intravenöse Anwendung von Benzylalkohol war mit schwerwiegenden Nebenwirkungen und Todesfällen bei Neugeborenen («Gasping Syndrom») verbunden (siehe «Kontraindikationen»). Die minimale Menge Benzylalkohol, bei der Toxizität auftritt, ist nicht bekannt.
Bei Kleinkindern besteht aufgrund von Akkumulation ein erhöhtes Risiko.
Das Toxizitätsrisiko hängt dabei von der verabreichten Menge und von der Entgiftungskapazität von Leber und Nieren ab. Grosse Mengen sollten daher wegen des Risikos der Akkumulation und Toxizität («metabolische Azidose») nur mit Vorsicht und wenn absolut nötig angewendet werden, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion. Die minimale Menge Benzylalkohol, bei der Toxizität auftritt, ist dabei nicht bekannt, bei hohen Dosen ist jedoch eine Toxizität wahrscheinlicher. Bei der Anwendung Benzylalkohol-haltiger Arzneimittel sollte die Summe der täglichen Menge Benzylalkohol aus allen Quellen berücksichtigt werden.
Aufgrund des Gehaltes an Benzylalkohol darf das Präparat nicht an Neu- und Frühgeborene verabreicht werden (siehe «Kontraindikationen»).
Natriumdisulfit
Natriumdisulfit kann bei empfindlichen Patienten bzw. Patientinnen allergische Reaktionen einschliesslich anaphylaktischem Schock und lebensbedrohlichen Asthma-Anfällen, Brechreiz und Diarrhoe auslösen. Die Prävalenz in der Bevölkerung ist unbekannt. Eine Sulfit-Überempfindlichkeit ist bei Asthmatikern häufiger als bei Nicht-Asthmatikern. Dexamethason Zentiva sollte daher bei Patienten bzw. Patientinnen mit Asthma oder einer Überempfindlichkeit gegenüber sulfithaltigen Produkten (Nahrungs- und Genussmittel, andere Arzneimittel) nicht verabreicht werden.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Ampulle zu 5 mg/ml, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».