Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Aortenstenose/Hypertrophe Kardiomyopathie
Bei Patienten mit obstruktiven kardialen Störungen (z.B. Mitralstenose, Aortenstenose, hypertrophe Kardiomyopathie) sollten ACE-Hemmer mit Vorsicht angewendet werden, da eine Steigerung des kardialen Outputs zur Kompensierung einer systemischen Vasodilatation nicht möglich ist und das Risiko einer schweren Hypotonie besteht.
Überempfindlichkeit/Angioödem
Unter der Therapie mit ACE-Hemmern (einschliesslich Inhibace Plus) kann es zum Auftreten von Angioödemen kommen, wobei die berichtete Inzidenz zwischen 0,1 und 0,5% liegt. Durch ACE-Hemmer ausgelöste Angioödeme können sich als wiederholte Episoden von Gesichtsschwellungen manifestieren, die sich nach Abbruch der Therapie zurückbilden, oder als akutes oropharyngeales Ödem und als Atemwegsobstruktion, welche einer notfallmässigen Behandlung bedürfen und lebensbedrohlich sein können. Als Variante kann es auch zu einem intestinalen Angioödem kommen, welches meist innert der ersten 24-48 Stunden der Behandlung auftritt. Das Risiko für das Auftreten von Angioödemen scheint bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe grösser als bei anderen Patienten zu sein. Patienten, bei denen in der Vorgeschichte Angioödeme ohne einen Zusammenhang mit ACE-Hemmern aufgetreten sind, weisen eventuell ein höheres Risiko auf.
Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, inkl. Inhibace Plus, mit Racecadotril, mTOR-Hemmern (mammalian Target of Rapamycin, z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) oder Hemmern der Dipeptidylpeptidase IV (DPP-IV-Hemmer, z.B. Vildagliptin) kann zu einem erhöhten Risiko für Angioödeme führen (z.B. Schwellung der Atemwege oder der Zunge mit oder ohne Atembeschwerden). Bei gleichzeitiger Anwendung von Racecadotril, mTOR-Hemmern (z.B. Sirolimus, Everolimus, Temsirolimus) oder DPP-IV-Hemmern wie Vildagliptin mit ACE-Hemmern ist Vorsicht geboten (siehe «Interaktionen»).
Sobald ein angioneurotisches Ödem an den Extremitäten, im Gesicht, an den Lippen, auf der Zunge, an Glottis und/oder Kehlkopf auftritt, muss die Behandlung mit Inhibace Plus sofort abgebrochen werden. Der Patient muss streng überwacht werden, bis die Schwellung abklingt.
ACE-Inhibitoren, inkl. Inhibace Plus, dürfen aufgrund eines Angioödem-Risikos nicht zusammen mit Sacubitril/Valsartan verabreicht werden. Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan erhalten, kann ein erhöhtes Risiko für Angioödeme bestehen. Eine Behandlung mit Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis einer Inhibace Plus-Therapie eingeleitet werden. Eine Behandlung mit Inhibace Plus darf frühestens 36 Stunden nach der letzten Dosis von Sacubitril/Valsartan eingeleitet werden (siehe «Kontraindikationen» und «Interaktionen»).
Überempfindlichkeitsreaktionen können unabhängig davon auftreten, ob die Anamnese eine Allergie oder Bronchialasthma im Zusammenhang mit der Verwendung von Thiaziden aufweist (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»).
Anaphylaxie
Hämodialyse
Bei Patienten, die unter einer Therapie mit ACE-Hemmern stehen und dialysiert werden sollen, sollte unbedingt auf den Membrantyp (Zusammensetzung/Material) geachtet werden. In der Vergangenheit ist es insbesondere im Zusammenhang mit synthetischen Membranen zum Auftreten von Anaphylaxien gekommen. Dabei scheint das Risiko besonders hoch zu sein, wenn Polyacrylnitril AN69 Membranen in Kombination mit ACE-Hemmern verwendet werden. Nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft ist das relative Risiko von anaphylaktischen Reaktionen in dialysierten Patienten, welche ACE-Hemmer einnehmen mindestens 20-mal höher als bei Dialysepatienten, welche keine ACE-Hemmer einnehmen. Deshalb sollten AN69 Membranen nicht in Kombination mit ACE-Hemmern eingesetzt werden und die Verwendung einer anderen Art von Dialysemembran oder einer anderen Klasse von Antihypertensiva sollte bei diesen Patienten favorisiert werden.
Low-Density-Lipoprotein-Apherese (LDL-Apherese)
Bei Patienten unter einer Therapie mit ACE-Hemmern ist es während der Durchführung von LDL-Apheresen mit Dextransulfat zum Auftreten von lebensbedrohlichen Anaphylaxien gekommen. Deswegen sollte die Behandlung mit ACE-Hemmern vor jeder Apherese zeitweise sistiert werden.
Desensibilisierung
Anaphylaktische Reaktionen können bei Patienten unter einer Behandlung mit ACE-Hemmern während einer desensibilisierenden Therapie mit Wespen- oder Bienengift auftreten. Vor Beginn einer desensibilisierenden Therapie muss die Behandlung mit Inhibace Plus beendet werden und sollte nicht mit einem Betablocker ersetzt werden.
Hämatologische Funktionsstörungen
Thrombozytopenie, Neutropenie und Agranulozytosen sind mit ACE-Hemmern und Thiaziden in Verbindung gebracht worden. Agranulozytosen wurden vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Kollagenosen, oder bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie beobachtet. Bei solchen Patienten ist daher eine regelmässige Überwachung der Leukozytenzahl angeraten.
Über autoimmunhämolytische Anämie wurde bei der Behandlung mit Thiaziden berichtet.
Hypotonie
ACE-Hemmer können, insbesondere zu Behandlungsbeginn, zu einer schweren Hypotonie führen. Eine Hypotonie nach der ersten Dosis tritt mit der grössten Wahrscheinlichkeit bei Patienten auf, deren Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert ist. Dies ist häufig der Fall bei Patienten mit beispielsweise renovaskulärer Hypertonie oder anderen schweren Hypertonieformen, Volumenmangel, kardialer Dekompensation oder begleitender Therapie mit Diuretika oder Vasodilatantien. Bei solchen Patienten kann es nach der initialen Dosis zu einem exzessiven Blutdruckabfall kommen. Deswegen ist für solche Patienten eine niedrigere Startdosis empfohlen. Ein Salz- oder Volumenmangel sowie eine kardiale Dekompensation sollten vor Beginn der Behandlung behoben werden. Der Beginn der Behandlung sollte unter medizinischer Überwachung stattfinden (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Bei Patienten mit Angina pectoris oder einer zerebrovaskulären Erkrankung sollten ähnliche Vorsichtsmassnahmen ergriffen werden, da eine Hypotonie bei ihnen zu einer myokardialen oder zerebralen Ischämie führen kann.
Leberfunktionsstörungen
Vorsicht ist geboten bei der Behandlung von Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion. Unter der Behandlung mit Cilazapril ist es zum Auftreten von Leberfunktionsstörungen gekommen, wie z.B. zu erhöhten Leberwerten (Transaminasen, Bilirubin, alkalischer Phosphatase, Gamma-GT) und cholestatischer Hepatitis. Patienten, die einen Ikterus entwickeln oder einen deutlichen Anstieg der Leberenzyme aufweisen, sollten die Behandlung mit Inhibace Plus beenden und entsprechend medizinisch nachuntersucht werden.
Thiazide können bei diesen Patienten Elektrolytimbalancen, hepatische Enzephalopathien sowie ein hepatorenales Syndrom auslösen. Die Verabreichung von Inhibace Plus bei Patienten mit Einschränkung der Leberfunktion sollte deswegen nur nach genauer Prüfung des Nutzen/Risiko-Verhältnisses und unter Kontrolle klinischer und laborchemischer Parameter erfolgen.
Die Anwendung von Inhibace Plus bei Patienten mit Leberzirrhose wird nicht empfohlen (siehe «Dosierung/Anwendung»). Sollte Inhibace Plus dennoch bei diesen Patienten zur Anwendung kommen, ist - aufgrund des Risikos einer ausgeprägten Hypotonie - auf eine besonders vorsichtige Dosistitration der Einzelkomponenten zu achten.
Niereninsuffizenz
Unter der Behandlung mit ACE-Hemmer kann es durch die Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems vor allem bei disponierten Patienten (beispielsweise bei Volumenmangel) zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion (einschliesslich akutem Nierenversagen) kommen.
Bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <30 ml/min) können Thiaziddiuretika ihre diuretische Wirksamkeit verlieren.
Bei einer Behandlung mit Inhibace Plus sollte die Nierenfunktion deshalb regelmässig kontrolliert werden. Erhöhungen des Serumharnstoffs/kreatinins sind meist geringfügig und nach Absetzen von Inhibace Plus reversibel.
Die Verabreichung von Inhibace Plus bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte nur nach genauer Prüfung des Nutzen/Risiko-Verhältnisses und unter Kontrolle klinischer und laborchemischer Parameter erfolgen.
Nierenarterienstenose
Wirkstoffe, die auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System wirken, können bei Patienten mit Nierenarterienstenose zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Daher ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten, und die Nierenfunktion muss genau kontrolliert werden.
«Duale Blockade» des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Es gibt Belege dafür, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (einschliesslich eines akuten Nierenversagens) erhöht. Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird deshalb nicht empfohlen. Wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.
ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.
Akute Atemwegstoxizität
Es wurden sehr selten schwere Fälle von akuter Atemwegstoxizität, einschliesslich des akuten Atemnotsyndroms (ARDS), nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid berichtet. Ein Lungenödem entwickelt sich typischerweise innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid. Zu den Symptomen gehören zu Beginn Dyspnoe, Fieber, Verschlechterung der Lungenfunktion und Hypotonie. Bei Verdacht auf ARDS sollte Inhibace Plus abgesetzt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden. Hydrochlorothiazid darf nicht bei Patienten angewendet werden, bei denen nach der Einnahme von Hydrochlorothiazid bereits einmal ein ARDS aufgetreten ist.
Serumelektrolyte
Kalium
ACE-Hemmer können durch die Hemmung der Freisetzung von Aldosteron zu einer Hyperkaliämie führen. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion ist dieser Effekt normalerweise nicht bedeutsam. Es kann jedoch bei prädisponierten Patienten mit Niereninsuffizienz oder Diabetes mellitus, und/oder bei Patienten unter einer Behandlung mit Kaliumsupplementen (inklusive Kochsalzsubstituten), kaliumsparenden Diuretika, Trimethoprim oder Cotrimoxazol (auch bekannt als Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und insbesondere Aldosteronantagonisten oder Angiotensin-Rezeptor Blockern zum Auftreten einer Hyperkaliämie kommen. Kaliumsubstitute, kaliumsparende Diuretika und Angiotensin-Rezeptor Blocker sollten bei Patienten, die gleichzeitig ACE-Hemmer erhalten, nur nach sorgfältiger Überlegung und mit besonderer Vorsicht zur Anwendung kommen (siehe «Interaktionen»). Es sollte regelmässig eine Überwachung der Kalium- und auch Magnesiumspiegel im Serum und der Nierenfunktion erfolgen.
Thiaziddiuretika können eine Hypokaliämie verursachen oder eine vorbestehende Hypokaliämie verschlimmern. Bei Erkrankungen, welche mit erhöhtem Kaliumverlust einhergehen, sollten Thiazide nur mit Vorsicht und unter regelmässiger Kontrolle des Serumkaliums gegeben werden.
Vor Beginn einer Behandlung mit Thiaziden wird die Korrektur einer Hypokaliämie empfohlen. Ein gleichzeitig bestehender Magnesiummangel kann die Korrektur einer Hypokaliämie erschweren.
Alle Patienten, die Inhibace Plus erhalten, sollten hinsichtlich Imbalancen der Elektrolyte überwacht werden.
Thiaziddiuretika können das Neuauftreten einer Hyponatriämie auslösen oder eine vorbestehende Hyponatriämie verschlimmern. Diese kann mit neurologischen Symptomen (Erbrechen, Verwirrtheit, Apathie) einhergehen. Thiaziddiuretika sollen nur nach Korrektur einer vorbestehenden Hyponatriämie verabreicht werden. Eine regelmässige Überwachung der Natriumkonzentration im Serum sollte erfolgen.
Kalzium
Thiaziddiuretika verringern die Kalziumausscheidung im Urin und können eine Erhöhung des Serumkalziums verursachen. Thiaziddiuretika sollten nur nach Korrektur einer vorbestehenden Hyperkalziämie bzw. nach Behandlung der dafür verantwortlichen Erkrankung begonnen werden. Eine regelmässige Überwachung der Kalziumkonzentration im Serum sollte erfolgen.
Operationen, Anästhesie
Anästhetika mit blutdrucksenkenden Eigenschaften können bei Patienten unter einer Therapie mit ACE-Hemmern eine Hypotonie verursachen.
Metabolische Effekte
Hydrochlorothiazid ist mit akuten Anfällen von Porphyrie in Verbindung gebracht worden. Daher sollte Inhibace Plus bei Patienten mit Porphyrie mit Vorsicht verabreicht werden.
Inhibace Plus kann auf Grund einer verminderten Harnsäure-Clearance die Serumkonzentration von Harnsäure erhöhen und Hyperurikämien verursachen bzw. verschlimmern sowie bei disponierten Patienten Gichtschübe auslösen. Deswegen wird die Anwendung von Inhibace Plus bei Patienten mit Hyperurikämie und/oder Gicht nicht empfohlen.
Thiaziddiuretika einschliesslich Hydrochlorothiazid können die Glukosetoleranz stören und eine diabetische Stoffwechsellage verschlechtern. Hingegen können ACE-Hemmer bei bestehendem Diabetes mellitus die blutzuckersenkende Wirkung von oralen Antidiabetika oder Insulin potenzieren (siehe «Interaktionen»).
Die Serumspiegel von Cholesterin und Triglyzeriden können unter der Anwendung von Hydrochlorothiazid ansteigen.
Ethnische Zugehörigkeit
Bei Patienten afrikanischer Abstammung mit schwarzer Hautfarbe wurde eine verminderte Wirksamkeit von ACE-Hemmern zur Blutdrucksenkung beschrieben. Bei diesen Patienten wurde ebenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Angioödemen beschrieben.
Systemischer Lupus erythematodes
Thiaziddiuretika, einschliesslich Hydrochlorothiazid, können einen systemischen Lupus erythematodes auslösen oder verschlechtern.
Aderhauterguss (choroidaler Erguss), akute Myopie und sekundäres akutes Winkelverschlussglaukom
Sulfonamide und Sulfonamid-Derivate wie Hydrochlorothiazid können eine idiosynkratische Reaktion auslösen, die zu einem Aderhauterguss (choroidalem Erguss) mit Gesichtsfeldausfall, vorübergehender Myopie und akutem Winkelverschlussglaukom führen kann. Die Symptome schliessen akut auftretenden Visusverlust oder Augenschmerzen ein und treten typischerweise innerhalb von Stunden bis Wochen nach Therapiebeginn auf. Das unbehandelte akute Winkelverschlussglaukom kann zu permanentem Visusverlust führen. Die primäre Therapie besteht im unverzüglichen Absetzen des Arzneimittels. Falls der intraokulare Druck erhöht bleibt, muss eine sofortige medizinische Behandlung oder ein operativer Eingriff erwogen werden. Risikofaktoren für die Entwicklung eines akuten Winkelverschlussglaukoms können eine Sulfonamid- oder Penicillinallergie sein, die bei einer Anamnese festgestellt wurden.
Nicht-melanozytäre Malignome der Haut
In zwei epidemiologischen Studien auf Basis des dänischen nationalen Krebsregisters wurde ein erhöhtes Risiko für nicht-melanozytäre Malignome der Haut (NMSC) in Form von Basalzell- und Plattenepithelkarzinomen (BCC und SCC) unter zunehmender kumulativer Hydrochlorothiazid (HCTZ)-Exposition beobachtet. Die photosensibilisierende Wirkung von HCTZ könnte als potenzieller Mechanismus an der NMSC-Entwicklung beteiligt sein.
Patienten, die HCTZ anwenden, sind über das NMSC-Risiko aufzuklären und anzuweisen, ihre Haut regelmässig auf neue Läsionen zu kontrollieren und jegliche verdächtige Hautveränderungen umgehend zu melden. Den Patienten sind Präventivmassnahmen wie eine begrenzte Sonnenlicht-/UV-Exposition und ein angemessener Sonnenschutz bei Exposition zu empfehlen, um das Hautkrebsrisiko zu minimieren. Verdächtige Hautveränderungen sind umgehend zu untersuchen, gegebenenfalls mittels histologischer Analyse von Biopsien. Bei Patienten mit NMSC in der Vorgeschichte ist die Anwendung von HCTZ möglicherweise zu überdenken (siehe auch Abschnitt «Unerwünschte Wirkungen»).
Lactose
Die galenische Zubereitung enthält Lactose-Monohydrat. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Natrium
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Filmtablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».