Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die isolierte Extremitäten-Perfusion kann nur in Spezialkliniken von Ärzten durchgeführt werden, die Erfahrung in der onkologischen Chirurgie haben und mit der ILP-Technik vertraut sind, wobei die Ausstattung zur kontinuierlichen Überwachung der Arzneimittel-Leakage in den Körperkreislauf und eine Intensivstation vorhanden sein müssen.
Vor einer ILP beachten Sie bitte auch die Fachinformation für Melphalan.
Die Einleitung einer Vollnarkose und die weitere mechanische Beatmung erfolgen nach den üblichen Verfahren. Die Aufrechterhaltung der statischen Narkosephase ist unbedingt notwendig, um grössere Schwankungen des systemischen Blutdrucks zu verhindern, da dies einen Einfluss auf die Leakage zwischen Körperkreislauf und Perfusionskreislauf haben kann.
Um das Risiko eines Perfusat-Übertritts in den Körperkreislauf auf ein Minimum zu beschränken, sollte die Perfusionsflussrate nicht mehr als 40 ml/l Extremitätenvolumen/Minute betragen. Die Leakage wird mit Hilfe von radioaktiv markiertem Albumin oder radioaktiv markierten Erythrozyten gemessen, die in das Perfusionssystem injiziert werden. Der Radioaktivitätsübertritt in den Körperkreislauf wird mit geeigneten Mitteln kontinuierlich überwacht. Um sicherzustellen, dass die Leakage aus dem Perfusionskreislauf in den systemischen Kreislauf stabil ist (Radioaktivität im systemischen Kreislauf hat ein Plateau erreicht) und nicht auf über 10 % ansteigt, ist unter Umständen eine Korrektur der Flussrate und des Tourniquets erforderlich. Die Perfusion muss abgebrochen werden, wenn die kumulative Leakage in den Körperkreislauf ³ 10 % erreicht. In diesen Fällen sollte ein Standard-Auswaschverfahren mit mindestens 2 Litern Macrodex® oder entsprechenden Volumenersatzmitteln erfolgen.
Zur Schockprophylaxe werden die Patienten unmittelbar vor der Beromun-Injektion in den Perfusionskreislauf sowie unmittelbar vor der Beendigung der Perfusion und der Entfernung der Druckmanschetten parenteral mit ausreichend Volumenersatzmittel versorgt, so dass optimale hämodynamische Bedingungen herrschen und eine hohe Urinausscheidung, besonders nach der Perfusion, sichergestellt ist. Für den Fall eines signifikanten Blutdruckabfalls sollten weitere Plasmaexpander (kristalloide oder kolloidale Lösungen) bereitstehen. Kolloidale Lösungen und Hydroxyethylstärke sind bevorzugt zu verwenden, da ein Austreten aus dem Gefässsystem bei diesen Lösungen wenig wahrscheinlich ist. Bei Bedarf kann zusätzlich ein Kreislaufmittel, wie Dopamin, während der ILP und in der post-operativen Phase verabreicht werden. Tritt vor Ende der ILP ein schwerer Schock auf, ist die Extremitäten-Perfusion abzubrechen und entsprechende therapeutische Massnahmen müssen eingeleitet werden.
Während der ILP sind sowohl der zentralvenöse als auch der arterielle Druck zu überwachen. Ferner müssen Blutdruck, Urinproduktion und EKG in den ersten 24 bis 48 Stunden nach der ILP - falls erforderlich auch länger - routinemässig überwacht werden. Zur Kontrolle des Pulmonalarteriendrucks und des pulmonalen Verschlussdrucks während der ILP und in der Nachbeobachtungszeit ist ein Swan-Ganz-Katheter einzusetzen.
Zur Prophylaxe und Behandlung von Fieber, Schüttelfrost und anderen grippeähnlichen Begleit-Symptomen der Beromun-Behandlung können vor der ILP Paracetamol (oral oder als Zäpfchen) oder ein anderes (nichtsteroidales) Analgetikum/Antipyretikum verabreicht werden.
Im Anschluss an die ILP muss immer ein Standard-Auswaschverfahren unter Verwendung von Macrodex® oder entsprechenden Volumenersatzmitteln durchgeführt werden. Nach einer Perfusion der unteren Extremität ist mit 3 bis 6 Litern, nach einer Perfusion der oberen Extremität mit 1 bis 2 Litern zu spülen. Bei Perfusionszugang im Bereich der fossa poplitea oder der fossa axillaris kann bereits 1 Liter Volumenersatzmittel ausreichend sein. Die Auswaschung ist solange fortzusetzen, bis venös klare Flüssigkeit (rosa, transparent) austritt.
Es muss sichergestellt werden, dass die Zeitintervalle, in denen die Sauerstoffversorgung der Extremität unterbrochen wird, möglichst kurz sind (kumuliert maximal 20 Minuten).
Falls eine zweite ILP angezeigt ist, sollten die Ärzte die Übertrittsrate der ersten ILP berücksichtigen. Falls diese unakzeptabel hoch war, müssen die technischen Aspekte des ILP-Verfahrens vor der nächsten Verabreichung reevaluiert werden.
Die maximal tolerierte Dosis (MTD) von Beromun bei der ILP beträgt 4 mg, dies ist das 10fache der systemischen MTD. Daher muss nach grösserer Leakage von Beromun in den Körperkreislauf mit schwerwiegenden Nebenwirkungen gerechnet werden. Dosierungen von bis zu 6 mg anderer TNFa-1a-Präparate wurden mittels ILP appliziert, jedoch wurde diese Dosis hinsichtlich der lokoregionalen Verträglichkeit für nicht tolerierbar gehalten.
Beim Auftreten systemischer Unverträglichkeitssymptome, wie Fieber, Herzrhythmusstörungen, Schock/Hypotonie, Atemnotsyndrom (ARDS), sind unterstützende Massnahmen einzuleiten und der Patient muss unverzüglich zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt werden. Volumenersatzmittel und Vasopressoren können erforderlich sein. Künstliche Beatmung ist bei der Entwicklung eines ARDS angezeigt. Nieren- und Leberfunktion sollten sorgfältig kontrolliert werden. Veränderungen des Blutbildes, insbesondere Leukozytopenie, Thrombozytopenie und Blutgerinnungsstörungen können auftreten.
Bei einzelnen mit Beromun behandelten Patienten wurden Fälle von Kompartmentsyndrom, charakterisiert durch Schmerzen, Schwellungen und neurologische Symptome, und von Muskelschädigungen der perfundierten Extremität beobachtet. Deshalb sollten die Patienten während der ersten drei Tage nach der ILP kontrolliert werden. Im Falle eines klinischen Befundes eines Kompartmentsyndroms sollten die folgenden Massnahmen in Betracht gezogen werden:
-Fasziotomie aller Muskelkompartimente der betroffenen Extremität;
forcierte Diurese und Alkalisierung des Urins bei Muskelschädigungen mit erhöhten Myoglobinwerten im Blut und im Urin.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Durchstechflasche, d. h. eine Durchstechflasche ist nahezu natriumfrei. Eine Durchstechflasche enthält 20,24 mg Natrium. Da das Arzneimittel vor der Verabreichung mit einer 0,9%-igen sterilen Natriumchloridlösung für Injektionszwecke zu rekonstituieren ist, gilt es allerdings folgende Übersicht zu beachten:

Das rekonstituierte Arzneimittel enthält in der empfohlenen Dosis bis zu 151,26 mg Natrium entsprechend 7,6 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.