Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemein
Die geeignete Dosisstärke von Metalyse muss sorgfältig und im Einklang mit der Indikation gewählt werden. Metalyse 5'000 U (25mg) ist nur zur Anwendung bei akutem ischämischem Schlaganfall vorgesehen.
Die Behandlung muss unter der Verantwortungvon Ärzten erfolgen, die in der neurovaskulären Versorgung geschult und erfahren sind. Zur Überprüfung der Indikation können gegebenenfalls Ferndiagnosemassnahmen erwogen werden (siehe Rubrik «Dosierung/Anwendung»; Thrombolytische Therapie bei akutem ischämischem Schlaganfall).
Blutungen
Die am häufigsten beobachtete Nebenwirkung unter Metalyse sind Blutungen. Die Begleittherapie mit anderen Wirkstoffen, die die Blutgerinnung oder die Thrombozytenfunktion beeinflussen (z.B. Heparin) kann hierbei mitverantwortlich sein (siehe auch «Dosierung/Anwendung» und «Kontraindikationen»).
Da die Therapie mit Metalyse zu einer Auflösung von Fibrin führt, kann es zu Blutungen aus frischen Punktionsstellen kommen. Während der thrombolytischen Therapie müssen deshalb mögliche Blutungsquellen sorgfältig beobachtet werden (dies schliesst Zugänge für Katheter, arterielle und venöse Punktionsstellen, Abbindungsstellen und Einstichstellen ein). Die Anwendung starrer Katheter, intramuskuläre Injektionen und nicht unbedingt erforderliche Massnahmen am Patienten sollten während der Therapie mit Metalyse unterbleiben.
Am häufigsten werden Blutungen an der Injektionsstelle, gelegentlich Blutungen im Urogenitaltrakt und Zahnfleischbluten beobachtet.
Bei schweren Blutungen, besonders bei zerebralen Blutungen, sollte eine Begleittherapie mit Heparin sofort beendet werden. Sofern Heparin innerhalb von 4 Stunden vor Beginn der Blutung gegeben wurde, sollte die Gabe von Protamin erwogen werden.
Bei den wenigen Patienten, bei denen diese konservativen Massnahmen nicht helfen, ist der vernünftige Gebrauch von Tranfusionsprodukten angezeigt. Die Transfusion von Kryopräzipitat, frisch gefrorenem Plasma, und Plättchen mit einer jeweiligen Neubeurteilung der Klinik und der Laborwerte nach jeder Administration sollte erwogen werden. Der Zielwert von 1 g/l Fibrinogen ist bei der Kryopräzipitat-Infusion wünschenswert. Als letzte Alternative werden antifibrinolytische Substanzen empfohlen.
In den folgenden Fällen ist die Anwendung von Metalyse mit einem erhöhten Risiko verbunden und sollte hinsichtlich dessen Nutzens abgewogen werden:
·Tiefes Körpergewicht (unter 60 kg)
·Patienten, die eine orale Antikoagulantien-Therapie erhalten. Die Anwendung von Metalyse kann erst in Erwägung gezogen werden, wenn durch geeignete Tests gezeigt werden kann, dass die antikoagulatorische Aktivität keine klinisch relevante Aktivität mehr zeigt (z.B. INR < 1.3) (siehe unter «Kontraindikationen»).
·längerer (> 2 Minuten) oder traumatischer kardiopulmonaler Reanimation oder Herzdruckmassage
·kürzlich erfolgter intramuskulärer Injektion oder kurz zurückliegenden kleinen Traumata, wie z.B. Biopsien, Punktionen grosser Gefässe
·Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese
Intrazerebrale Blutungen stellen die häufigsten unerwünschten Ereignisse bei der Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls dar. Dies hat jedoch nicht zu einer höheren Gesamtmorbidität oder -mortalität geführt.
Das Risiko einer intrakraniellen Blutung bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall kann durch die Anwendung von Metalyse erhöht sein.
Dies gilt insbesondere in folgenden Fällen:
·Alle Situationen, in denen das Blutungsrisiko erhöht ist, einschliesslich der in der Rubrik «Kontraindikationen» genannten
·Spät einsetzender Behandlungsbeginn
·Patienten, die mit Acetylsalicylsäure (ASS) vorbehandelt sind, können ein höheres Risiko für intrazerebrale Blutungen und/oder Mortalität haben, insbesondere wenn die Behandlung mit Metalyse hinausgezögert wird
·Im Vergleich zu jüngeren Patienten können Patienten im fortgeschrittenen Alter (über 80 Jahre) unabhängig von der Behandlung ein etwas schlechteres Ergebnis haben und ein erhöhtes Risiko für intrazerebrale Blutungen aufweisen, wenn eine Thrombolyse durchgeführt wird. Im Allgemeinen bleibt das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Thrombolyse bei Patienten in fortgeschrittenem Alter positiv. Die Thrombolyse bei AIS-Patienten sollte auf individueller Nutzen-Risiko-Basis bewertet werden.
Die Behandlung darf nicht später als 4,5 Stunden nach dem letzten bekannten Status ohne Symptome eingeleitet werden, da ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis vor allem auf Folgendem beruht:
·Positive Behandlungseffekte nehmen im Laufe der Zeit ab
·Die Mortalitätsrate steigt, insbesondere bei mit ASS vorbehandelten Patienten
·Das Risiko für symptomatische Blutungen steigt.
Hypersensitivität
Immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen in Zusammenhang mit der Verabreichung von Metalyse können durch den Wirkstoff Tenecteplase, Gentamicin (Spurenrückstand aus dem Herstellungsprozess) oder einen der Hilfsstoffe verursacht werden (siehe auch Rubrik «Kontraindikationen»).
Eine anhaltende Bildung von Antikörpern gegen Tenecteplase wurde nach der Behandlung nicht beobachtet. Jedoch gibt es keine systematischen Erfahrungen zu einer wiederholten Anwendung von Metalyse.
Zudem besteht ein Risiko für Überempfindlichkeitsreaktionen, die über nicht-immunologische Mechanismen vermittelt werden.
Das Angioödem ist die häufigste Überempfindlichkeitsreaktion, die in Zusammenhang mit Metalyse berichtet wurde. Dieses Risiko könnte in der Indikation «akuter ischämischer Schlaganfall» und/oder durch begleitende Behandlung mit ACE-Hemmern erhöht sein.
Mit Metalyse behandelte Patienten sollten während und für bis zu 24 Stunden nach der Verabreichung bezüglich eines Angioödems überwacht werden.
Wenn eine schwere Überempfindlichkeitsreaktion (z.B. ein Angioödem) auftritt, muss unverzüglich die entsprechende Behandlung eingeleitet werden. Diese könnte auch eine Intubation beinhalten.
Thromboembolie
Der Gebrauch von Metalyse kann das Risiko thromboembolistischer Ereignisse bei Patienten mit bestehenden Thromben, z.B. Linksherzthrombus (Mitralstenose, Vorhofflimmern, etc) erhöhen.
Blutdrucküberwachung
Für die Einleitung der Thrombolyse sollte eine unkontrollierte Hypertonie bzw. ein systolischer Blutdruck (BD) > 185 mmHg oder ein diastolischer BD > 110 mmHg sorgfältig behandelt werden. Die Überwachung des Blutdrucks während den ersten 24 Stunden ist notwendig. Bei einem systolischen BD > 180 mmHg oder einem diastolischen BD > 105 mmHg can eine intravenöse blutdrucksenkende Therapie angewendet werden.
Besondere Patientengruppen mit ungünstigerem Nutzen-Risiko-Verhältnis
Das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer thrombolytischen Therapie wird bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben, oder bei Patienten mit bekanntermassen unkontrolliertem Diabetes als weniger günstig, aber immer noch positiv angesehen.
Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Verabreichung von Metalyse ist bei Schlaganfallpatienten unter den folgenden Umständen sorgfältig abzuwägen:
·Rasche Besserung der Symptome
·Ausgedehnte Infarkte (z.B. NIHSS > 25)
·Krämpfe zu Beginn des Schlaganfalls
·In der jüngsten Vergangenheit schweres Kopf- oder Spinaltrauma oder grösserer chirurgischer Eingriff (z.B. kardial, thorakal, abdominal oder orthopädisch)
·Erhöhte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) zum Zeitpunkt der Vorstellung
·Thrombozytenzahl von weniger als 100'000/mm3
·Blutglukose <50 mg/dl oder >400 mg/dl (< 2,8 mmol/l oder > 22,2 mmol/l), dieser muss vor Einleitung der Behandlung korrigiert werden.
Hirnödem
Die Reperfusion des ischämischen Gebiets kann ein zerebrales Ödem im Infarktbereich verursachen.
Kinder und Jugendliche
Metalyse wird bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren aufgrund des Fehlens von Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit nicht empfohlen.
Hilfsstoffe
Metalyse 5'000 U enthält 2,0 mg Polysorbat 20 in jeder Durchstechflasche. Polysorbate können allergische Reaktionen hervorrufen.