Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Mit Ausnahme zur Behandlung infantiler Spasmen soll Sabril nicht zur Monotherapie eingesetzt werden.
Gesichtsfeldeinschränkungen wurden mit hoher Prävalenz (etwa ein Drittel der Patienten) unter Behandlung mit Vigabatrin berichtet. Diese traten üblicherweise erst nach mehreren Monaten oder Jahren nach Beginn einer Vigabatrin-Behandlung auf. In einer offenen klinischen Studie wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen Gesichtsfeldstörungen und dem Ausmass der Vigabatrin-Exposition je nach der täglichen Dosis (ab 1 g bis zu mehr als 3 g) und der Behandlungsdauer aufgezeigt. Die systematische Nachuntersuchung der Teilnehmer an den klinischen Studien deutet darauf hin, dass das Risiko für die Entwicklung einer Gesichtsfeldeinschränkung bei einer Langzeitbehandlung gering ist, wenn der Patient nach einer Behandlungsdauer von 3 oder 4 Jahren keine Probleme aufwies. Die Gesichtsfeldstörungen können ein beträchtliches Ausmass annehmen und für den Patienten schwerwiegende Auswirkungen haben. Die meisten der Patienten mit perimetrisch bestätigten Gesichtsfeldeinschränkungen zeigten keine Symptome. Deshalb kann diese Nebenwirkung nur durch systematische perimetrische Untersuchungen zuverlässig festgestellt werden, die jedoch normalerweise erst bei Patienten ab einem Entwicklungsalter über neun Jahre durchgeführt werden können. Eine speziell entwickelte Methode, die auf visuell evozierten Potentialen (VEP) basiert und mit welcher das periphere Sehvermögen bei Kindern ab drei Jahren getestet werden kann, ist auf Anfrage bei der Vertriebsfirma erhältlich. Allerdings ist diese Methode derzeit zur Feststellung Vigabatrin-assoziierter Gesichtsfeldstörungen nicht validiert. Eine Elektroretinographie kann nützlich sein, sollte jedoch nur bei Erwachsenen, die nicht in der Lage sind, bei der Perimetrie zu kooperieren, oder bei sehr jungen Patienten eingesetzt werden (siehe «Gesichtsfeldstörungen»).
Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass die Gesichtsfeldstörungen auch nach dem Absetzen von Vigabatrin irreversibel sind. Aus diesem Grund sollte Vigabatrin nur nach sorgfältiger Nutzen/Risiko-Beurteilung im Vergleich zu verfügbaren therapeutischen Alternativen eingesetzt werden.
Wurde die Anfallskontrolle nach geeigneter Behandlungsdauer nicht klinisch signifikant verbessert, soll die Vigabatrin-Behandlung nicht fortgeführt werden. Vigabatrin sollte unter enger medizinischer Überwachung stufenweise abgesetzt werden.
Vigabatrin wird nicht zur Anwendung bei Patienten mit vorbestehenden klinisch signifikanten Gesichtsfeldstörungen empfohlen.
Zu Beginn der Behandlung und danach in regelmässigen Abständen sollten die Patienten zur Feststellung von Gesichtsfeldstörungen einer systematischen Untersuchung unterzogen werden (siehe «Gesichtsfeldstörungen»).
Gesichtsfeldstörungen: Vorsichtsmassnahmen bei Erwachsenen
Basierend auf den verfügbaren Daten zeigt das übliche Muster eine konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes beider Augen, die gewöhnlich nasal stärker ausgeprägt ist als temporal. Im zentralen Gesichtsfeld (innerhalb 30° exzentrisch) wird häufig ein ringförmiger nasaler Defekt beobachtet. Die Gesichtsfeldstörungen bei mit Vigabatrin behandelten Patienten reichten von gering bis schwerwiegend. Schwere Fälle sind potentiell behindernd und können in einem Verlust der peripheren Sicht bestehen. In besonders schwerwiegenden Fällen wurde ein Verlust der Sehkraft beobachtet.
Die meisten Patienten mit perimetrisch bestätigten Störungen hatten zuvor keine spontanen Symptome bemerkt, auch nicht in Fällen, bei denen bei der Perimetrie eine schwere Störung festgestellt wurde. Es gibt Hinweise, dass die Gesichtsfeldstörungen selbst nach Absetzen von Vigabatrin irreversibel sind. Eine Verschlimmerung der Gesichtsfeldstörungen nach Absetzen der Therapie kann nicht ausgeschlossen werden.
Gepoolte Daten aus Prävalenzstudien deuten darauf hin, dass bei einem Drittel der mit Vigabatrin behandelten Patienten Gesichtsfeldstörungen auftreten. Bei Männern kann dieses Risiko höher sein als bei Frauen.
Alle Patienten sollten vor Beginn der Behandlung mit Vigabatrin einer augenärztlichen Untersuchung unterzogen werden.
Wenn möglich müssen vor Behandlungsbeginn, danach nach einem Monat, nach drei und sechs Monaten, anschliessend bei unauffälligem Befund in sechsmonatlichen Abständen geeignete Gesichtsfeldtests (Perimetrie) unter Verwendung standardisierter statischer Perimetrie (Humphrey oder Octopus) oder kinetischer Perimetrie (Goldmann) durchgeführt werden. Die statische Perimetrie ist die bevorzugte Methode zur Feststellung Vigabatrin-assoziierter Gesichtsfeldstörungen.
Eine Elektroretinographie kann nützlich sein, sollte jedoch nur bei Erwachsenen eingesetzt werden, die nicht in der Lage sind, bei der Perimetrie zu kooperieren. Basierend auf den verfügbaren Daten scheinen das erste oszillatorische Potential und die 30-Hz-Flicker-Antwort des Elektroretinogramms mit den Vigabatrin-assoziierten Gesichtsfeldstörungen zu korrelieren. Diese Antwort erfolgt zeitlich verzögert und mit geringerer Amplitude als normal. Derartige Veränderungen wurden bei mit Vigabatrin behandelten Patienten ohne Gesichtsfeldstörungen nicht beobachtet.
Dem Patienten und/oder der Pflegeperson muss eine ausführliche Erklärung über Häufigkeit und Auswirkungen der Gesichtsfeldstörungen während der Vigabatrin-Behandlung gegeben werden. Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, jegliche neuen visuellen Probleme und Symptome, die mit den Gesichtsfeldeinengungen in Verbindung stehen könnten, zu melden.
Jede Klage über Sehstörungen sollte zur sofortigen ophthalmologischen, apparativen Gesichtsfelduntersuchung und Fundoskopie in Mydriasis veranlassen, je nach erhobenem Befund auch zu einer weitergehenden neuro-ophthalmologischen Diagnostik (ERG, EOG). Bei Nachweis von Gesichtsfeldausfällen sollte Sabril nur weiter verabreicht werden, wenn der Nutzen das Risiko eindeutig übersteigt. Andernfalls sollte Vigabatrin stufenweise abgesetzt werden. Entscheidet man sich zur Weiterführung der Behandlung, sollten perimetrische Kontrolluntersuchungen in kürzeren Abständen durchgeführt werden, um ein Fortschreiten der Erkrankung oder die Sehkraft schwächenden Defekte zu erkennen.
Vigabatrin sollte nicht gleichzeitig mit anderen retinotoxischen Arzneimitteln angewendet werden.
Gesichtsfeldstörungen: Vorsichtsmassnahmen bei Kindern
Eine Perimetrie kann bei Kindern mit einem Entwicklungsalter unter neun Jahren nur in seltenen Fällen durchgeführt werden. Die Risiken der Behandlung müssen bei Kindern sehr sorgfältig gegen einen eventuellen Nutzen abgewogen werden. Derzeit ist keine validierte Methode zur Diagnose oder zum Ausschluss von Gesichtsfeldstörungen bei Kindern, bei denen keine standardisierte Perimetrie durchgeführt werden kann, verfügbar. Eine Elektroretinographie kann nützlich sein, sollte jedoch nur bei Kindern unter drei Jahren durchgeführt werden.
Sehschärfe
Erkrankungen der Retina, Verschwommensehen, eine Optikusatrophie oder eine optische Neuritis können eine Verringerung der Sehschärfe zur Folge haben (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Die Sehschärfe ist im Rahmen von ophthalmologischen Konsultationen zu evaluieren.
Neurologische und psychiatrische Störungen
Mit Sabril behandelte Patienten sollten bezüglich neurologischer Nebenwirkungen sorgfältig überwacht werden; dies wegen der Befunde in Tierstudien (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»). Klinische Studien zeigten bei 300 Patienten, die während mindestens 12 Monaten behandelt wurden, keine Anzeichen für eine Neurotoxizität von Sabril.
Besondere Vorsicht ist bei der Anwendung von Sabril bei myoklonischer Epilepsie geboten, da das Präparat zu einer Vermehrung der Anfälle führen kann.
Wie bei anderen Antiepileptika kann auch unter Vigabatrin bei einigen Patienten die Anfallshäufigkeit, einschliesslich des Status epilepticus, erhöht sein oder es können neue Anfallsarten auftreten. In seltenen Fällen kann es zu einem neuen myoklonischen Anfall und einer Verschlimmerung eines bestehenden Myoklonus kommen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Wie bei anderen Antiepileptika kann ein plötzliches Absetzen einen Rebound-Effekt hervorrufen. Wenn die Behandlung beendet werden muss, wird aus diesem Grunde eine stufenweise Dosisreduzierung über einen Zeitraum von zwei bis vier Wochen empfohlen.
Vigabatrin sollte bei Patienten mit Psychosen, Depressionen oder Verhaltensstörungen in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden. Psychiatrische Störungen (z.B. Agitation, Depression, anormales Denken, paranoide Reaktionen) wurden während der Vigabatrintherapie beschrieben. Diese Wirkungen traten sowohl bei Patienten mit wie auch ohne psychiatrische Anamnese auf und waren gewöhnlich nach Dosisreduktion oder Ausschleichen von Vigabatrin reversibel.
Fälle von anomalen MRT-Befunden des Gehirns wurden berichtet, insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern, die aufgrund von infantilen Spasmen mit hohen Dosen Vigabatrin behandelt wurden. Die klinische Signifikanz dieser Befunde ist derzeit nicht bekannt. Zudem wurde über Fälle von intramyelinem Ödem (EMI) berichtet, insbesondere bei Säuglingen, die wegen infantiler Spasmen behandelt wurden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Bewegungsstörungen inklusive Dystonie, Dyskinesie und erhöhter Muskeltonus wurden bei Patienten berichtet, die aufgrund von infantilen Spasmen behandelt wurden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Vigabatrin sollte für jeden Patienten individuell bewertet werden. Wenn während der Behandlung mit Vigabatrin neue Bewegungsstörungen auftreten, sollte eine Dosisreduktion oder ein schrittweises Absetzen der Behandlung in Erwägung gezogen werden.
In seltenen Fällen wurden enzephalopatische Symptome wie stärkere Sedierung, Stupor und Verwirrtheit in Verbindung mit unspezifischer Verlangsamung im EEG kurz nach Therapieeinleitung mit Vigabatrin beschrieben. Risikofaktoren dafür sind insbesondere höhere Anfangsdosierungen, rascherer Dosisanstieg und/oder in grösseren Schritten als empfohlen sowie Niereninsuffizienz. Diese Reaktionen waren nach Reduzierung der Dosis oder Absetzen von Vigabatrin reversibel (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Ältere Patienten und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion: siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen».
Suizidale Gedanken und Verhaltensweisen
Suizidale Gedanken und Verhaltensweisen sind bei Patienten unter antiepileptischer Behandlung in verschiedenen Indikationen berichtet worden. Eine Metaanalyse randomisierter placebokontrollierter Studien mit antiepileptischen Medikamenten zeigte ebenfalls eine leichte Zunahme des Risikos für suizidale Gedanken und Verhaltensweisen. Der Mechanismus dieses Phänomens ist nicht bekannt (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).
Infolgedessen sind die Anzeichen für suizidale Gedanken und Verhaltensweisen zu überwachen und eine angemessene Behandlung ist in Betracht zu ziehen. Die Patienten (und das Pflegepersonal) sind darauf hinzuweisen, beim Auftreten suizidaler Gedanken oder Verhaltensweisen sofort ärztlichen Rat zu suchen.
Die gleichzeitige Einnahme von Vigabatrin und Clonazepam kann die beruhigende Wirkung verstärken oder zum Koma führen. Die Notwendigkeit einer Begleittherapie ist ernsthaft zu prüfen.